修订医疗服务价格项目申报表：光学相干断层成相（OCT）
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项目名称 |
光学相干断层成相（OCT） |
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项目类别 |
综合医疗服务类：一般医疗服务 □一般检查治疗 □社区卫生服务及预防保健项目 □其他医疗服务项目 □ 检验□ 血型与配血□ 病理检查□ |
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项目编码 |
310300064 |
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项目内涵 |
含测眼球后极组织厚度及断面相 |
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除外内容 |
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计价说明 |
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计价单位 |
单眼/次 |
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其他省市价格 |
武汉单眼收费70元 |
建议价格 |
70元 |
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其他说明 |
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申报理:耗材成本增加修订价格.
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注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范》划分该项目所应归属的类别;2、项目编码指根据《项目规范》该项目所应归属分类编码;3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜;4、申报理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异;5、申报理由栏目如填写不下时，可另附文说明。
医疗服务价格项目成本构成测算表
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一 |
卫生材料费 （含试剂） |
型号 |
产地 |
计价单位 |
单价 |
每人次用量 |
每人次摊销金额 |
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栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹=⑷×⑸ |
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医用检查手套 |
各型号 |
|
双 |
1.8 |
1 |
1.8 |
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一次性口罩 |
各型号 |
|
个 |
0.75 |
1 |
0.75 |
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|
一次性帽子 |
各型号 |
|
个 |
0.35 |
1 |
0.35 |
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|
小计 |
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2.9 |
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二 |
低值易耗品 (非一次性用品) |
型号产地 |
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单位 |
单价 |
使用寿命 （次） |
每人次用量 |
每人次摊销金额 |
|
|
栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹ |
⑺=⑷÷⑸×⑹ |
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墨盒 |
惠普 |
中国 |
包 |
800 |
50 |
1 |
16 |
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|
专用打印纸 |
|
中国 |
包 |
35 |
50 |
1 |
0.7 |
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|
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|
小计 |
|
|
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|
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|
16.7 |
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三 |
水电气消耗 |
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|
|
单位 |
单价 |
每人次用量 |
每人次摊销金额 |
|
|
电 |
|
|
|
度 |
0.69 |
|
0.2 |
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|
水 |
|
|
|
方 |
1.6 |
|
0.1 |
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|
气 |
|
|
|
|
|
|
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|
小计 |
|
|
|
|
|
|
0.3 |
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四 |
劳务费用 |
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|
操作小时 |
每小时工资 |
操作人数 |
每人次摊销金额 |
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|
栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹ |
⑺=⑷×⑸×⑹ |
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|
副高级以上 |
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|
|
|
|
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中级以下(含中级) |
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|
20分钟 |
60元 |
1 |
20元 |
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|
小计 |
|
|
|
20分钟 |
60元 |
1 |
20元 |
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五 |
设备折旧费 |
型号 |
产地 |
单位 |
单价 |
使用寿命（小时） |
人均占用时间 |
每人次摊销金额 |
|
|
栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹ |
⑺=⑷÷⑸×⑹ |
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|
光学相干断层扫描仪 |
3D2000 |
日本 |
元 |
875000元 |
12600 |
20分钟 |
23元 |
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|
|
|
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|
小计 |
|
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六 |
设备维修费 |
|
10 |
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七 |
间接费用 |
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八 |
财政补助 |
财政补助中对项目及医务人员费用的补助 |
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九 |
成本合计 |
第一项至第七项费用之和减去第八项 |
72.9 |
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外省市价格 |
76 |
建议价格 |
70 |
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注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件。
鄂公网安备 42011702000025号
